Операції з довгою реабілітацією, великими шрамами й тимчасовою втратою працездатності відходять у минуле. Зараз навіть найскладніші хірургічні втручання можна виконати без розрізу – достатньо кількох проколів шкіри. Такий підхід максимально щадний для пацієнта – виписка відбувається вже на другу-третю добу. Цей метод називається лапароскопією. У передових клініках світу складні лапароскопічні операції виконують із використанням робота. В Одеському національному медуніверситеті інтенсивно розвивають лапароскопічну хірургію та виконують операції високого рівня складності, на яких можна вдаватися і до робототехніки. Як сучасні технології повертають пацієнтам здоров’я і захищають у період пандемії Covid-19 – в інтерв’ю із завідувачем кафедри роботизованої й ендоскопічної хірургії ОНМедУ, професором Андрієм Малиновським.
Як створювали кафедру та які завдання перед нею ставили?
Наш ректор, академік Валерій Запорожан давно виношував ідею створити спеціалізовану кафедру, що займалася б сучасною малоінвазивною хірургією. Кафедра, розташовуючись на базі Університетської клініки, вирішує триєдине завдання: забезпечення єдиного навчального, наукового та лікувального процесу. Робота проводиться на всіх рівнях, починаючи від студентів і закінчуючи післядипломними курсами для лікарів. Наша кафедра – одна з небагатьох у всій Україні, де інтерни з першого року навчання беруть активну участь у лапароскопічних операціях. Кафедра оснащена не тільки сучасним обладнанням для хірургії, але й нашою гордістю – роботизованими віртуальними симуляторами. На симуляторах студенти та курсанти відпрацьовують лапароскопічні й ендоурологічні операції та ендоскопічну діагностику. Це основні наші напрями.
При кафедрі є й спеціальне відділення в Університетській клініці?
Так, це відділення ендоскопічної та онкологічної хірургії. Відділення невелике – на 15 ліжок. Зараз через Covid-19 завантажуємо його на 30%. За минулий рік провели приблизно 500 операцій. З огляду на кількість ліжок і складність самих операцій, це хороша цифра. Ми спеціалізуємося на складних лапароскопічних операціях, які роблять не в усіх клініках. Наприклад, мало хто «на потоці» займається грижами стравохідного отвору діафрагми. Це захворювання, за якого частина шлунка фіксується в грудній клітці, основна ознака – печія. Згідно зі статистикою, 20% дорослого населення в розвинених країнах відчувають печію. Тобто доволі актуальна проблема. Ми досягли хороших результатів у виконанні цих операцій, розробили оригінальні методи пластики сітчастими імплантатами. Почали виконувати операції з приводу ожиріння. Пацієнтів вагою 120-180 кг складно оперувати. Відкриті операції підвищують ризики, тому робити їх треба лапароскопічним методом. Ми видаляємо частину шлунка, підшиваємо до тонкої кишки і таким чином прибираємо її частину з травлення. Пацієнт менше їсть, худне на 30-40 кг, гормональна регуляція відновлюється. Операція дає хороші результати для хворих на цукровий діабет. Але тут дуже важливо працювати разом з ендокринологом, психологом у межах мультидисциплінарної команди. Робимо цікаві операції на жовчовивідних шляхах. У більшості клінік застосовують стандартний підхід: ендоскопічне видалення каменів, а потім лапароскопічна операція з видалення жовчного, в результаті – дві операції. Ми можемо зробити це одномоментно лапароскопічно, мінімізуючи ускладнення і забезпечуючи швидке одужання. Є інновації в онкохірургії. Наприклад, лікування канцероматозу – поширеної форми раку, коли пухлина поширюється по всій очеревині. На жаль, такі хворі помирають за лічені тижні. Їх завжди вважали неоперабельними. Зараз ми видаляємо ці осередки і за допомогою спеціального обладнання промиваємо черевну порожнину розігрітим до 40 градусів розчином хіміопрепарату. Пацієнти живуть від року і більше. Порівняйте: рік і кілька тижнів для четвертої стадії раку.
Як малоінвазивна хірургія розвивається загалом в Україні?
Якщо не брати такі великі міста, як Київ і Одеса, то в Україні малоінвазивні операції виконують приблизно для 50% пацієнтів. У світі це орієнтовно 90%. У добре оснащених клініках із підготовленими фахівцями, як наша Університетська клініка, ми досягаємо саме такого високого відсотка. У цьому і вбачаємо наше головне завдання – готувати фахівців, які в інших клініках забезпечуватимуть саме такий рівень виконання ендоскопічних операцій. Більше того, один із пріоритетних напрямів для нас – мінілапароскопія. Що це таке? Стандартний діаметр інструмента в лапароскопічних операціях – 5-10 мм. У нас є інструменти діаметром 3 мм. Завдяки комбінації 5- і 3-міліметрових інструментів можна досягти практично цілковитої відсутності больового синдрому. Косметичний результат ідеальний: через кілька місяців від операції майже не залишається слідів! Після таких операцій пацієнти починають буквально «бігати», на другий день їх можна виписувати. Я бачив таке в Ізраїлі, в клініці «Ассута», де проходив 3-місячне стажування на робочому місці. Потік хворих, багато операційних, практично всі операції – від простих до найскладніших – малоінвазивні. Тоді мені здавалося, що в наших реаліях це недосяжно. Адже ми звикли до іншого підходу, щоб хворий полежав три дні. І все ж ми почали застосовувати такі протоколи лікування в себе. До протоколу швидкого одужання, наприклад, входить жування жуйки, чашка кави вранці, відсутність дренажів і катетерів, мінімізація крапельниць. Я пам’ятаю, як ми в понеділок вранці прооперували жінку з холециститом, а у вівторок вона сама зібрала нелегкі валізи та пішла додому. Такий підхід називається fast-track хірургією. І це дуже важливо саме зараз.
Маєте на увазі, під час Covid-19?
Безумовно. По-перше, тривалість перебування пацієнта. Він менше часу лежить у лікарні, менше контактує з навколишніми. Значно менше людей перебувають у клініці одномоментно. По-друге, суто режимні заходи. Якщо пацієнтів виписують швидко, їх не приходять відвідувати родичі. А це, ви розумієте, безпека, зокрема й персоналу. До цього ми підходимо доволі жорстко. З вересня, слава Богу, в нас ніхто зі співробітників і пацієнтів не захворів. Я переконаний, що саме малоінвазивна хірургія зіграла в цьому роль. І третій момент, важливий у період пандемії, – дистанціювання від пацієнта. Це, до речі, забезпечують роботизовані системи. Коли над столом робот, а ним управляє хірург, перебуваючи за кілька метрів від пацієнта. В операціях задіяно менше асистентів. Така операція безпечна для персоналу, якщо пацієнт інфікований Covid-19.
Ви згадали сучасне обладнання. Розкажіть докладніше, на чому працюєте і вчите студентів?
У нашому відділенні доступні всі високі технології: у нас сучасні коагулятори, інструменти, оптика. Лапароскопічні стійки у нас фірми «Карл Шторц». Це обладнання світового рівня. Наша основна стійка укомплектована спеціальною системою флюоресценції. Наприклад, у процесі холецистектомії, ввівши спеціальний препарат і ввімкнувши режим флюоресценції, ми чітко бачимо, де загальний жовчний протік. Це важливо, оскільки в технічно складних випадках можна його пошкодити. Ми вже накопичили чималий досвід – приблизно 30 операцій, – коли така технологія нас рятувала. Цю ж технологію можна застосовувати в онкології для візуалізації лімфовузлів, що дає змогу більш радикально їх видаляти. Також нашою гордістю є стійка для 3D-лапароскопії. Раніше доводилося вдягати шолом, він завдавав певного дискомфорту – ти не бачиш, що навколо тебе відбувається. Зараз використовується тривимірний екран, окуляри, хірург бачить усе, як у 3D-кінотеатрі. Це дає можливість оперувати у важкодоступних зонах, де треба швидко шити, перехоплювати голку. Ми застосовуємо це обладнання для більшості наших операцій. Відеохоледохоскоп – унікальне обладнання, що допомагає увійти навіть у тонкий жовчний протік і витягти камінь. Він застосовується для вищезазначених операцій на жовчних протоках. Апарат «Перформер» забезпечує циркуляцію нагрітого до певної температури розчину по контуру. Саме з його допомогою виконується гіпертермічна хіміоперфузія при канцероматозі.
Кафедра повністю укомплектована обладнанням?
У нас потужна матеріальна база. Було б корисно мати мобільний ангіограф, або так звану С-дугу, що розширило б наші можливості в ендоскопічній хірургії жовчних проток. Хотілося б додати інструментів для мінілапароскопічних операцій, щоб виконувати їх при грижах, а також інструменти для баріатричних операцій. І, безумовно, мріємо про роботизовану систему! Чому дооснащення важливе? Якісне обладнання – це завжди якісна робота хірурга. Це скорочення його трудовитрат, можливість зосередити всю увагу на пацієнті. Деякі операції тривають від 5 годин. Хірург втомлюється, перенапружується зоровий апарат і руки, з’являється тремор. У підсумку «людський фактор» впливає на результат операції. Сучасні роботизовані системи все це усувають. Хірург сидить у кріслі й управляє роботом, який може тримати інструменти під будь-яким кутом упродовж будь-якої кількості годин. До того ж, деякі роботизовані системи мають функції штучного інтелекту, що підвищують безпеку хірургії.
Скільки такі операції коштують в Україні?
Складно сказати. Є об’єктивна вартість витратних матеріалів, є ціна за амортизацію обладнання, роботу хірурга та самої клініки. Все дуже індивідуально. Наприклад, операції при ожирінні роблять у багатьох клініках у Києві, Дніпрі, Одесі. Але в приватних клініках вони дуже дорогі – вартість доходить до 150-200 тисяч гривень. У нас таких цін немає. У чому перевага університетських клінік? Тут гарне сучасне обладнання, сучасні підходи, ми всі академічні лікарі, «живемо» в клініці та постійно вчимося – це основні принципи нашої роботи. Ми націлені на результат для пацієнта і на науку, а не на те, щоб заробити на пацієнтові. Люди це бачать. У нашому відділенні потік пацієнтів стабільно високий.
Чи достатньо в Україні фахівців-практиків, які здатні працювати з лапароскопічним і роботизованим обладнанням?
Ендоскопічна хірургія постійно розвивається, фахівців високого рівня зараз не вистачає. Прості лапароскопічні операції в принципі виконують навіть у віддалених регіонах, а складні не всі можуть робити. Таких фахівців треба готувати, і ми зробили на цьому акцент. У нас займаються відібрані інтерни, які в перспективі працюватимуть на кафедрі, вже зараз вони працюють в операційній. Через нас проходять усі шестикурсники, відвідуючи спеціалізований курс з ендоскопічної хірургії, ми проводимо подібні заняття з інтернами. Курси для лікарів до пандемії ми намагалися проводити кожні два місяці. Зараз ми відновили цю роботу в гібридному режимі. До речі, за період карантину ми провели п’ять вебінарів: про грижі стравохідного отвору діафрагми, з основ лапароскопічної хірургії та з роботизованої хірургії. Транслюємо операції онлайн і водночас розповідаємо, що й чому робимо. Це дуже цінне навчання, і ми проводимо його в досить щільному графіку.
Розкажіть докладніше про патенти. Про які технології або прилади йдеться?
Найцінніші, як я вважаю, патенти – з лапароскопічної флюоресценції і тривимірної лапароскопії, тобто з основних сьогоднішніх технологій просунутої візуалізації. За цими операціями в нас передовий досвід у масштабах України. Також цінними вважаю патенти на винахід двох нових методик пластики гриж стравохідного отвору діафрагми, що дають можливість закривати великі грижові дефекти з мінімальним ризиком ускладнень. Є кілька патентів із мінілапароскопічних операцій. Мінілапароскопічну фундоплікацію і кардіоміотомію, ми, до речі, зробили першими в Європі. Думаю, всі ці методики будуть успішно застосовуватися. Разом із колегами працюємо над цим.
Укр
Eng